Перспективный метод лечения эритромелалгии в области лица с помощью комбинации интенсивного импульсного света и плазмафереза

Редкий случай эритромелалгии в области лица: перспективный метод лечения с помощью комбинации интенсивного импульсного света и плазмафереза

Д.В. Демидион1, Ж.Ю. Юсова1, Е. В. Грекова2, Д.А. Корякин2

1ФГБУ ДПО «Центральная государственная медицинская академия» Управления делами Президента России, Москва, Российская Федерация

2Первый Московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова (Сеченовский Университет), Москва, Российская Федерация

Резюме. Эритромелалгия является редким заболеванием, которое характеризуется эпизодической жгучей болью, эритемой и повышением температуры. Чаще всего патологический процесс затрагивает дистальные отделы конечностей. Выделяют первичную (наследственную) и вторичную формы заболевания. Считается, что эритромелалгия обусловлена нарушением сосудистой динамики, при котором снижается капиллярная перфузия, что вызывает тканевую гипоксию. Одновременно с этим увеличивается артериовенозное шунтирование в коже, которая поэтому выглядит эритематозной, теплой и отечной. Не существует универсальных эффективных протоколов лечения эритромелалгии, поэтому ведение таких пациентов в значительной степени затруднено. К нам обратилась пациентка 32 лет с жалобами на пароксизмы эритемы, жгучей боли и повышения температуры в области щёк, носа и ушей. Помимо центрофациальной эритемы и субъективных ощущений боли и жжения, пальцы на кистях у пациентки на холоде белели, затем приобретали цианотичную окраску и, наконец, ярко-красный цвет. Изменения цвета сопровождались болевыми ощущениями покалывания и жжения. После комплексного обследования пациентки ревматологом, мы предположили редкий диагноз изолированной фациальной эритромелалгии. В качестве терапии была успешно применена комбинация 2 процедур интенсивного импульсного света (M22, Lumenis) и 3 сеансов плазмафереза (Haemonetics MCS). Значительно снизились проявления эритемы, уменьшилось количество и интенсивность жара и жжения в области лица, нормализовался титр антинуклеарного фактора. Пациентка осталась довольна результатами лечения. В статье особо отмечается важность ведения пациентов с эритромелалгией мультидисциплинарной командой специалистов, что обеспечивает как проведение тщательного дифференциального поиска и верификацию диагноза, так и комплексный подход к терапии. В условиях отсутствия универсального и эффективного метода лечения данной патологии предложенная терапия может быть особенно интересна практикующим специалистам различных специальностей, сталкивающимся с подобными случаями.

Ключевые слова: эритромелалгия; интенсивный импульсный свет; плазмаферез; феномен Рейно.

A rare case of facial erythromelalgia: a promising way of treatment with combination of intense pulsed light and plasmapheresis

D.V. Demidion1, Zh.Yu. Yusova1, E.V. Grekova2, D.A. Koriakin2

1Central State Medical Academy of the Administrative Department of the President of Russia, Moscow, Russia

2The First Sechenov Moscow State Medical University (Sechenov University), Moscow, Russian Federation

Abstract. Erythromelalgia is a rare disorder characterized by episodic burning pain, erythema, and increased temperature of the affected sites. Most often, the pathological process affects the distal extremities. There are primary (hereditary) and secondary forms of the disease. It is believed that erythromelalgia is caused by abnormal vascular dynamics, in which capillary perfusion decreases, which causes tissue hypoxia. At the same time, arteriovenous shunting in the skin increases, which therefore appears erythematous, warm, and edematous. There are no universally effective protocols for the treatment of erythromelalgia, so the management of such patients is largely difficult. A 32-year-old patient came to us with complaints of paroxysms of erythema, burning pain, and fever in the cheeks, nose, and ears. In addition to centrofacial erythema and subjective sensations of pain and burning, the patient's fingers turned white in the cold, then acquired a cyanotic color and, finally, a bright red color. Color changes were accompanied by pain sensations of tingling and burning. After a comprehensive examination of the patient by a rheumatologist, we assumed a rare diagnosis of isolated facial erythromelalgia. A combination of 2 intense pulsed light treatments (M22, Lumenis) and 3 plasmapheresis sessions (Haemonetics MCS) was successfully used as therapy. Manifestations of erythema significantly decreased after the treatment. The patient was satisfied with the results of the treatment. The article emphasizes the importance of managing patients with erythromelalgia by a multidisciplinary team of specialists, which ensures both a thorough differential search and verification of the diagnosis, and an integrated approach to therapy. In the absence of a universal and effective method for treating this pathology, the proposed therapy regimen may be of particular interest to clinicians of various specialties who are faced with such cases.

Keywords: erythromelalgia; intense pulsed light; plasmapheresis; Raynaud phenomenon.

Information about authors:

Demidion D.V. https://orcid.org/0000-0002-5901-4250

Yusova Zh.Yu. https://orcid.org/0000-0001-6452-2914

Grekova E.V. https://orcid.org/0000-0002-7968-9829

Koriakin D.A. https://orcid.org/0000-0003-3619-206X

Актуальность проблемы

Эритромелалгия (ЭМ) – редкое заболевание, характеризующееся эпизодической жгучей болью, эритемой и повышением температуры, которое чаще всего затрагивает дистальные отделы конечностей [1]. Название состояния берет свое начало от греческих слов: «erythros» - красный, «melos» - конечность и «algos» - боль [2].

Выделяют первичную (наследственную) и вторичную ЭМ. Исследования показали, что мутации в гене SCN9A, кодирующем субъединицу белка натриевого канала Na(v)1.7, являются причиной развития первичной ЭМ [3]. Мексилетин или флекаинид (блокаторы натриевых каналов) потенциально могут быть использованы для терапии этой формы ЭМ [4; 5].

Вторичная ЭМ может возникать на фоне миелопролиферативных, сосудистых, соединительнотканных, скелетно-мышечных и неврологических расстройств, после приема блокаторов кальциевых каналов, бромокриптина, йодсодержащих контрастных препаратов [6]. Патофизиология вторичной ЭМ изучена недостаточно, однако предполагается, что нейропатологические и микрососудистые изменения могут быть вовлечены в ее развитие.

Было высказано предположение, что ЭМ обусловлена нарушением сосудистой динамики, при котором снижается капиллярная перфузия, что вызывает тканевую гипоксию, и одновременно увеличивается артериовенозное шунтирование в коже, которая из-за этого выглядит эритематозной, теплой и отечной. Считается, что ЭМ может относиться к тому же спектру патологий, что и феномен Рейно (фР), при этом фР имеет более выраженную вазоконстриктивную фазу, а ЭМ имеет более выраженную реактивную гиперемию [7].

Ввиду редкой встречаемости данная патология может быть диагностирована неверно, что, в свою очередь, обусловливает неэффективность назначаемой терапии. Более того, не существует универсальных эффективных протоколов лечения ЭМ, поэтому ведение таких пациентов в значительной степени затруднено. Мы представляем клинический случай успешности применения комбинации интенсивного импульсного света (IPL) и плазмафереза для лечения редко встречающейся фациальной формы ЭМ. Насколько нам известно, это первое описание данного метода терапии в мировой литературе.

Клинический случай

Пациентка, 32 года, обратилась с жалобами на пароксизмы эритемы, жгучей боли и повышения температуры в области щёк, носа и ушей. Первые признаки заболевания появились 2 года назад, во время отпуска на Кубе. Дерматологом на основании наличия помимо эритемы еще и папуло-пустулезной сыпи был поставлен диагноз розацеа. Был назначен крем метронидазола 1%, и спустя месяц лечения высыпания регрессировали на 70%. Затем пациентка прошла курс терапии IPL, состоявший из 4 сеансов, после которого так же отмечалась положительная динамика: ушли высыпания и приливы.

Однако полгода назад из-за сильного психоэмоционального стресса приливы возобновились и стали выраженнее, чем раньше. При этом папуло-пустулезных элементов больше не наблюдалось. Пациентка связывала возникновение приливов с изменениями температуры воздуха (провоцировались переходом в теплое помещение; улучшались при охлаждении), приемом острой и горячей пищи, алкоголем, стрессом и физической нагрузкой. Помимо центрофациальной эритемы и субъективных ощущений боли и жжения, пальцы на кистях у пациентки на холоде белели, затем приобретали цианотичную окраску и, наконец, ярко-красный цвет. Изменения цвета сопровождались болевыми ощущениями покалывания и жжения. Похожие симптомы отмечались у бабушки пациентки.

После консультации невролога пациентке был выставлен диагноз астено-невротический синдром с тревожным и фобическим расстройством, инсомния, и назначена терапия гидроксизином и эсциталопрамом. Пациенткой также был пройден курс психотерапии.

Пациентка также обратилась к ревматологу, где по результатам капилляроскопии выявлены расширенные капилляры и диагностирован изолированный синдром Рейно. В круг дифференциальной диагностики центрофациальной эритемы были включены амиопатический дерматомиозит и системная красная волчанка. Общий и биохимический анализы крови – без особенностей. Результаты анализов ревматологического профиля отражены в таблице 1.

Таблица 1. Результаты анализов ревматологического профиля.

Наименование исследования Результат Единицы измерения Референсные значения

АТ IgM к кардиолипину 1,2 MPL 0-12

АТ IgG к кардиолипину 1,1 GPL 0-12

АТ к RNP-70 0,1 Ед/мл 0-25

АТ к Jo-1 2,8 Ед/мл 0-25

АНФ (HEp-2) 1/320 титр < 1/160

АТ β2-ГП IgM 0,7 Ед/мл 0-8

АТ β2-ГП IgG 1,4 Ед/мл 0-8

АТ к dsDNA 4,5 МЕ/мл 0-100

Примечание: АНФ – антинуклеарный фактор; АТ – антитела; β2-ГП – β2-гликопротеин; dsDNA – двухцепочечная ДНК

Было зарегистрировано незначительное повышение титра АНФ: рекомендовано динамическое наблюдение. По результатам анализов признаки системного заболевания соединительной ткани ревматологом обнаружены не были.

На основании характерной клинической картины приступообразных приливов эритемы, жжения и боли, провоцирующихся повышением температуры и ослабляющихся в ответ на охлаждение, нами был предположен диагноз эритромелалгия. Ввиду успешности ранее проведенного IPL лечения (M22, Lumenis) было решено провести еще один курс из 2 сеансов фототерапии IPL с интервалом 4 недели. Были использованы следующие параметры: светофильтр 560 нм, флюенс 16 Дж/см2, одиночный импульс продолжительностью 6 мс. Для снижения риска перегрева эпидермиса использовалось бесконтактное охлаждение на аппарате Cryo-6, Zimmer.

Так как был диагностирован слегка повышенный титр антинуклеарного фактора (АНФ) было принято решение повести 3 процедуры плазмафереза (Haemonetics MCS) после курса IPL фототерапии.

После 2 сеансов IPL терапии и 3 процедур плазмафереза значительно снизились проявления эритемы (Рис. 1), уменьшилось количество и интенсивность жара и жжения в области лица, нормализовался титр АНФ (<1/160).

Рисунок 1. До (слева) и после (справа) 2 сеансов IPL.

Пациентка в значительной степени удовлетворена результатами лечения, продолжает пользоваться средствами дерматокосметики, старается избегать инсоляции и психоэмоционального стресса.

Обсуждение

Постановка диагноза ЭМ в описанном случае требовала проведение серьезной работы по дифференцированию центрофациальной эритемы с состояниями со схожей клинической симптоматикой. Проявления ЭМ, как правило, уменьшаются при охлаждении пораженных участков погружением в лед или холодную воду, под воздействием воздушного потока, например, от вентилятора, а также при поднятии ладоней или ступней [8]. При контактном охлаждении лица чувство жжения и боли у нашей пациентки купировались, а эритема становилась чуть менее заметной.

ЭМ часто сочетается с нарушениями психоэмоциональной сферы, в некоторых случаях приводя даже к суициду, хотя четкие причинно-следственные связи между ЭМ и ментальными расстройствами пока не ясны. В ретроспективном обзоре 32 педиатрических пациентов с ЭМ депрессия, тревога и проблемы с поведением встречались у 9 из них (28%), а 1 пациент совершил суицид [9]. Более того, сообщалось, что двое родственников исследуемых пациентов покончили жизнь самоубийством из-за ЭМ. Другой ретроспективный анализ, на этот раз уже 168 пациентов, страдающих ЭМ, выявил 3 случая суицида из-за болезни [10]. Наша пациентка получила как психотерапевтическое, так и фармакологическое лечение сопутствующих нарушений психоэмоциональной сферы. Мы хотим отдельно подчеркнуть важность ведения пациентов с ЭМ или подозрением на ЭМ мультидисциплинарной командой для достижения максимальных результатов лечения и предотвращения возможных рисков.

Диагноз ЭМ ставится клинически, с проведением исследований, направленных на исключение периферических невропатий, васкулитов, эритематозной фазы фР, акроцианоза и болезни Фабри [11]. В 1979 Thompson et al. разработали 5 диагностических критериев для постановки ЭМ (Таб. 2) [12]. Описываемый клинический случай удовлетворяет всем упомянутым критериям, за исключением локализации процесса.

Таблица 2. Диагностические критерии ЭМ (Thompson, 1979)

Жгучая боль в конечностях

Боль, усиливающаяся при нагревании

Боль, уменьшающаяся при охлаждении

Эритема

Повышение температуры пораженной кожи

В отечественной литературе описан случай ЭМ подошв у мужчины 30 лет. Незначительный положительный эффект наблюдался после инъекций адреналина, глюконата кальция и кетопрофена [13].

В журнале Lancet был описан случай одновременного возникновения ЭМ и фР у 40-летней женщины [14]. Автор предположил, что их сосуществование могло быть результатом дисфункции артериовенозных анастомозов. Пациентке был назначен нифедипин, дигидроэргокристин, аспирин и сеансы гипербарической оксигенации. Через 3 недели она была выписана, и у нее больше не было ни холодовых, ни тепловых пароксизмов.

У нашей пациентки ЭМ так же сочеталась с фР, при этом после лечения сосудистые пароксизмы в пальцах кистей хоть и остались, но стали гораздо менее выраженным и субъективно лучше переносимыми. В холодное время года пациентке рекомендован прием антагонистов кальциевых каналов, являющихся основой терапии фР [15].

Плазмаферез описывался как один из методов, способный привести к поразительным улучшениям у пациентов с фР [16]. После процедур плазмафереза исчезала реакция на холод, заживали кожные язвы, скорость движения эритроцитов значительно увеличивалась, а их агрегация и вязкость плазмы значительно снижались [17]. Мы предполагаем, что в описанном случае процедуры плазмафереза через коррекцию реологических свойств крови, в частности за счет удаления крупных белковых частиц, привел к улучшению микроциркуляции, что снизило выраженность клинической симптоматики как ЭМ, так и фР [18].

Локализация ЭМ исключительно в области лица является крайне редкой. Такая атипичная клиническая картина затрудняет постановку верного диагноза и может серьезно отсрочить назначение необходимой терапии. Дифференциальный диагноз лицевой ЭМ включает розацеа, актинические повреждения, заболевания соединительной ткани, менопаузальные приливы и приливы, связанные с карциноидным синдромом, а также реакции на лекарственные препараты [19].

Описан случай 14-летней девочки с эритемой, ощущением жжения и тепла только на лице, что заставило авторов задуматься о диагнозе ЭМ. Физикальное обследование показало более высокую температуру в области щек, чем в подмышечных впадинах во время эпизода, в то время как температура в сравниваемых областях была одинаковой между эпизодами. При дерматоскопии были выявлены расширенные сосуды в зоне эритемы во время приступов, чем между ними. Комбинированное лечение габапентином, индометацином и топическими средствами с лидокаином оказалось эффективным лечением в данном случае. Авторы предложили термин «эритермалгия» для описания таких состояний [20].

Лечение ЭМ является непростой задачей для клинициста. Как при первичной, так и при вторичной ЭМ избегание триггерных факторов может помочь предотвратить приступы болезни [21]. При вторичной ЭМ на первое место выходит лечение основного заболевания. Симптоматическая терапия может включать холодные компрессы во время приступов.

В качестве топической терапии некоторую эффективность показали капсаицин, амитриптилин/кетамин и лидокаин, а системное лечение может осуществляться с помощью селективных ингибиторов обратного захвата серотонина, трициклических антидепрессантов, противосудорожных препаратов, блокаторов кальциевых каналов и мизопростола [22]. Симпатическая и эпидуральная блокады и симпатэктомии обычно являются более инвазивными вариантами, применяемыми для более тяжелых случаев [23].

IPL является эффективным и безопасным методом терапии сосудистых патологий в области лица [24]. Известно, что IPL значительно уменьшает эритему и телеангиэктазии при розацеа, приводя к стойким результатам [25]. Был описан случай использования IPL для лечения фациальной ЭМ у 33-летней женщины, которая, тем не менее, не получила значительного эффекта от процедуры [21]. В случае же нашей пациентки как инициальный курс из 4 сеансов, так и повторный курс из 2 процедур оказали значительный эффект не только в контексте снижения эритемы щек и носа, но и привели к урежению приливов, сопровождаемых жжением и болью. Возможным обоснованием эффективности IPL терапии, помимо классической коагуляции сосудов, в данном случае является снижение ишемизации тканей, которая, как было упомянуто выше, является одним из предполагаемых звеньев патогенеза ЭМ. Так, известно, что электромагнитное излучение в низких дозах улучшало перфузию иррадиируемых тканей [26]. Важным является и продукция белков теплового шока под воздействием IPL, что так же защищает ткани от ишемии [27, 28].

Заключение

ЭМ, затрагивающая исключительно лицо, представляет собой непростую диагностическую задачу для клинициста. При этом данное состояние ассоциировано с выраженным физическим и психологическим дискомфортом. Предложенная комбинация IPL фототерапии с плазмаферезом является перспективной методикой, способной снижать проявления ЭМ, тем самым значительно улучшая качество жизни пациентов. В условиях отсутствия универсального и эффективного метода лечения данной патологии предложенная терапия может быть особенно интересна практикующим специалистам различных специальностей, сталкивающимся с подобными случаями.

Конфликты интересов: Авторы заявляют об отсутствии конфликта интересов по материалам данной статьи.

Conflicts of interest: The authors declare that they have no conflicts of interest based on this article.

Литература:

1. Ma JE, Lee JUJ, Sartori-Valinotti JC, Rooke TW, Sandroni P, Davis MDP. Erythromelalgia: A Review of Medical Management Options and Our Approach to Management. Mayo Clin Proc. 2023;98(1):136-149. doi: 10.1016/j.mayocp.2022.08.005.

2. Mitchell SW. On a rare vaso-motor neurosis of the extremities and on the maladies with which it may be confounded. Am J Med Sci. 1878;76:17.

3. Yang Y, Wang Y, Li S, Xu Z, Li H, Ma L, Fan J, Bu D, Liu B, Fan Z, Wu G, Jin J, Ding B, Zhu X, Shen Y. Mutations in SCN9A, encoding a sodium channel alpha subunit, in patients with primary erythermalgia. J Med Genet. 2004 Mar;41(3):171-174. doi: 10.1136/jmg.2003.012153.

4. Iqbal J, Bhat MI, Charoo BA, Syed WA, Sheikh MA, Bhat IN. Experience with oral mexiletine in primary erythromelalgia in children. Ann Saudi Med. 2009;29(4):316-318. doi: 10.4103/0256-4947.55316.

5. Natkunarajah J, Atherton D, Elmslie F, Mansour S, Mortimer P. Treatment with carbamazepine and gabapentin of a patient with primary erythermalgia (erythromelalgia) identified to have a mutation in the SCN9A gene, encoding a voltage-gated sodium channel. Clin Exp Dermatol. 2009;34(8):e640-2. doi: 10.1111/j.1365-2230.2009.03355.x.

6. Mann N, King T, Murphy R. Review of primary and secondary erythromelalgia. Clin Exp Dermatol. 2019;44(5):477-482. doi: 10.1111/ced.13891.

7. Cohen JS. Erythromelalgia: new theories and new therapies. J Am Acad Dermatol. 2000;43(5 Pt 1):841-7. doi: 10.1067/mjd.2000.109301.

8. Kvernebo K. Erythromelalgia: a condition caused by microvascular arteriovenous shunting. VASA-J Vasc Dis Suppl. 1998;51:1–39.

9. Cook-Norris RH, Tollefson MM, Cruz-Inigo AE, Sandroni P, Davis MD, Davis DM. Pediatric erythromelalgia: a retrospective review of 32 cases evaluated at Mayo Clinic over a 37-year period. J Am Acad Dermatol. 2012;66(3):416-423. doi: 10.1016/j.jaad.2011.01.010.

10. Davis MD, O'Fallon WM, Rogers RS 3rd, Rooke TW. Natural history of erythromelalgia: presentation and outcome in 168 patients. Arch Dermatol. 2000;136(3):330-336. doi: 10.1001/archderm.136.3.330.

11. Leroux MB. Erythromelalgia: a cutaneous manifestation of neuropathy? An Bras Dermatol. 2018;93(1):86-94. doi: 10.1590/abd1806-4841.20187535.

12. Thompson GH, Hahn G, Rang M. Erythromelalgia. ClinOrthopRelatRes. 1979;(144):249-254.

13. Щава С.Н. Клинический случай эритромелалгии (синдрома Митчелла) - редкого вазомоторного невроза конечностей. Клиническая дерматология и венерология. 2013;11(2):28-29.

14. Slutsker GE. Coexistence of Raynaud's syndrome and erythromelalgia. Lancet. 1990;335(8693):853. doi: 10.1016/0140-6736(90)90964-7.

15. Pauling JD, Hughes M, Pope JE. Raynaud's phenomenon-an update on diagnosis, classification and management. Clin Rheumatol. 2019;38(12):3317-3330. doi: 10.1007/s10067-019-04745-5.

16. Talpos G, Horrocks M, White JM, Cotton LT. Plasmapheresis in Raynaud's disease. Lancet. 1978;1(8061):416-417. doi: 10.1016/s0140-6736(78)91205-9.

17. Jacobs MJ, Jörning PJ, Van Rhede van der Kloot EJ, Kitslaar PJ, Lemmens HA, Slaaf DW, Reneman RS. Plasmapheresis in Raynaud's phenomenon in systemic sclerosis: a microcirculatory study. Int J Microcirc Clin Exp. 1991;10(1):1-11.

18. Otto J. Plasmapheresis. Dtsch Arztebl Int. 2021;118(5):69. doi: 10.3238/arztebl.m2021.0033.

19. Patel M, Femia AN, Eastham AB, Lin J, Canales AL, Vleugels RA. Facial erythromelalgia: a rare entity to consider in the differential diagnosis of connective tissue diseases. J Am Acad Dermatol. 2014;71(6):e250-1. doi: 10.1016/j.jaad.2014.08.040.

20. Luo DQ, Zhao YK, Xu QF, He XQ, Wu LC. Recurrent facial erythema with burning sensation and increased temperature: a variant of erythromelalgia or a new entity? Pain Med. 2014;15(6):1007-1010. doi: 10.1111/pme.12343.

21. Gaur S, Koroscil T. Late-onset erythromelalgia in a previously healthy young woman: a case report and review of the literature. J Med Case Rep. 2009;3:106. doi: 10.1186/1752-1947-3-106.

22. Gilmore RR, Applebaum DS, Parsons JL, Hsu S. Erythromelalgia involving the face. Dermatol Online J. 2017;23(4):13030/qt4k87w8nf.

23. Mohr M, Schneider K, Grosche M, Hildebrandt J. Zervikale epidurale Infusion von Morphin und Bupivacain beischwerer Erythromelalgie [Cervical epidural infusion of morphine and bupivacaine in severe erythromelalgia]. AnasthesiolIntensivmedNotfallmedSchmerzther. 1994;29(6):371-374. German. doi: 10.1055/s-2007-996765.

24. Angermeier MC. Treatment of facial vascular lesions with intense pulsed light. J Cutan Laser Ther. 1999;1(2):95-100. doi: 10.1080/14628839950516922.

25. Papageorgiou P, Clayton W, Norwood S, Chopra S, Rustin M. Treatment of rosacea with intense pulsed light: significant improvement and long-lasting results. Br J Dermatol. 2008;159(3):628-632. doi: 10.1111/j.1365-2133.2008.08702.x.

26. Heissig B, Rafii S, Akiyama H, Ohki Y, Sato Y, Rafael T, Zhu Z, Hicklin DJ, Okumura K, Ogawa H, Werb Z, Hattori K. Low-dose irradiation promotes tissue revascularization through VEGF release from mast cells and MMP-9-mediated progenitor cell mobilization. J Exp Med. 2005;202(6):739-750. doi: 10.1084/jem.20050959.

27. Prieto VG, Diwan AH, Shea CR, Zhang P, Sadick NS. Effects of intense pulsed light and the 1,064 nm Nd:YAG laser on sun-damaged human skin: histologic and immunohistochemical analysis. Dermatol Surg. 2005;31(5):522-525. doi: 10.1111/j.1524-4725.2005.31154.

28. Minh TC, Ichioka S, Nakatsuka T, Kawai J, Shibata M, Ando J, Harii K. Effect of hyperthermic preconditioning on the survival of ischemia-reperfused skin flaps: a new skin-flap model in the mouse. J Reconstr Microsurg. 2002;18(2):115-119. doi: 10.1055/s-2002-19892.

References: